举报人姓名：

性别：

男 女

所在地：

联系方式：

座机： 手机：

电子信箱： QQ号：

采用何种联系方式，何时联系：

举报对象：

书店 学校 印刷厂 盗版书库

书店名称：

书店地址：

书店大小：30平米以下 30-50平米 50平米以上 100平米以上

盗版书数量：

是否公开摆放、销售：是 否

手中有无证据：有 无

证据名称：

学校名称：

学校地址：

学校发售盗版书时间： 范围：

数量：

手中有无证据：有 无

证据名称：

印刷厂名称：

印刷厂地址：

印刷厂印刷盗版自考教材数量：

是否正在印刷：是 否

手中有无证据：有 无

证据名称：

盗版书库地址：

书库老板是谁：

书库内盗版书数量：

手中有无证据：有 无

证据名称：

盗版如何认定：

防伪页:无防伪页 防伪标志采用白印油印刷 荧光标在紫外灯下不发光

纸张及印刷：纸质差 封面颜色不正 装订差/掉页 字迹虚/行歪
错字多

其它：

举报原因：

维护知识产权 保护自身权益 获得举报奖励金 竞争对手

其它：

能否寄证据：

可以 不可以

邮寄地址：北京市海淀区清华科技园立业大厦302

收件人：教育部考试中心版权保护工作组

邮编：100084

建议何时进行查处?原因是什么?

其他要求：